お申込者 必須 申請年月日 必須 申込（代行）者 氏名 必須 申込（代行）者 フリガナ 必須 電話番号 必須 メールアドレス 必須 ご入所者との関係性 本人 家族 代理人 その他 ご入所希望者 必須 入所希望者 氏名 必須 入所希望者 フリガナ 必須 性別 男性 女性 必須 生年月日 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 必須 現住所 〒 － 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 必須 要介護度 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 ※要介護度１・２ の方については、以下該当するものを回答してください。 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる。 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる。 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である。 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である。 必須 入所希望時期 2週間以内 1か月以内 3か月以内 6か月以内 必須 現在の状況 自宅で一人で暮らしている 自宅で家族と暮らしている 在宅の介護サービスを利用している ※「利用中の介護サービス」をご入力して下さい 利用中の介護サービス： 在宅の介護サービスを利用していない 老健などの施設や病院に入っている ※｢施設や病院等に入っている方｣は入力して下さい。 施設名又は病院名： 所在地（市区名のみ）： 入所または入院時期： 年 月から 入所 入院 必須 入所を希望する理由 ※該当するものすべてを選んで下さい 介護する者がいないため。（身寄りも介護者も全くいない） 介護する者が「高齢」「障害」「疾病」等により十分な介護が困難なため。 介護者の身体的・精神的負担が大きく十分な介護が困難なため。 介護者が就労している「ことから、十分な介護が困難なため。 介護者が育児中または複数の被介護者である。 居住環境の事情により十分な介護が困難なため。 施設や病院等から退所を求められているが、自宅での介護が困難なため。 その他 ： 必須 医療の状況 有 無 有りの場合 胃ろう 鼻腔栄養 酸素療法 インシュリン ( ／回 朝 昼 夕 就寝 ) 吸引 気管切開 褥瘡処置 ストマ 膀胱ろう 人工透析 その他 ： 現在治療中の病気・特記事項等 私は、貴施設に入所を希望します。入所申込に関する情報について、保険者や区市町村から情報把握の為に提示を求められる事、及び貴施設の入所担当者または貴施設の指定する居宅介護支援事業所等へ必要時、情報提供する事に同意いたします。 同意する 確認画面へ
